Herbert J. Chappa

TRATAMIENTO INTEGRATIVO

 

DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Manual Práctico

Coautores

Héctor Fernández Álvarez -Amparo Belloch - José Luis Carrera - Néstor M. S. Koldobsky
Esteban Toro Martínez- Tania Borda - Marcela Spinetto - Mariela Occhionero
Mara Chappa - José Pablo Ducis Roth - Fernando García - Alexis Musa

PREFACIO del libro:

Un libro como éste ha estado en mi mente durante algunos años. No es hasta que uno se propone la tarea de realizarlo que los temas fragmentados y las ideas a medio concretar adquieren sentido y coherencia.
Paul Gilbert: Human Nature and Suffering, Guilford, 1992

El Trastorno Obsesivo Compulsivo ha sido por décadas un abierto desafío a los intentos terapéuticos. Poco podía hacerse para aliviar el sufrimiento de los pacientes afectados ante el fracaso de las intervenciones psicológicas tradicionales y las prescripciones farmacológicas hasta avanzada la primera mitad del siglo pasado. Este estado de cosas ha cambiado significativamente a favor de tres desarrollos claves:

1. El empleo de técnicas comportamentales inicialmente aplicadas por Víctor Meyer (1966) en el Mausdley Hospital de Londres, y la evolución progresiva de las terapias cognitivo-comportamentales de probada eficacia.
2. El hallazgo sobre la efectividad de la clomipramina informada por primera vez por Córdoba y López Ibor en 1967 y la confirmación del beneficio de los ISRS en las manifestaciones del trastorno.
3. Los estudios epidemiológicos que advierten sobre la alta frecuencia del trastorno –antes creído muy poco común- que llevó a considerarlo una "epidemia oculta" (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1994) y la presencia de ideas obsesivas y compulsiones en poblaciones no clínicas que permitieron redefinir la naturaleza del TOC.

Las investigaciones sobre la naturaleza y tratamiento, epidemiología y comorbilidad de los Trastornos obsesivo compulsivos (TOC) se han multiplicado en los últimos años y es el objetivo de este Manual actualizar la información de la que disponemos hasta el presente y las pautas terapéuticas que de ellas emergen.

A favor de esos hallazgos, muchos de nuestros conceptos anteriores sobre el tema debieron ser cambiados. Además de la reconocida mayor incidencia, ya citada, estudios clínicos y epidemiológicos han puesto en evidencia las asociaciones y relaciones con otros trastornos que guardan con el TOC tal afinidad clínica, terapéutica y evolutiva que les ha valido ser englobados en una categoría designada como de trastornos relacionados o spectrum TOC. Como consecuencia de estos hallazgos se propuso una conceptualización dimensional del TOC en sustitución de la anterior categorial. La dimensionalidad incluye la presencia de obsesividad en otros trastorno no TOC, comorbilidad que resulta tener efectos desfavorables en la respuesta terapéutica y pronostico mas reservado (Chappa, 1993, 1996,1997).

Otra línea de investigación ha profundizado el estudio de la sintomatología clínica, comprobando que la dicotomía tradicional entre obsesiones y compulsiones resulta insuficiente para dar cuenta de la marcada heterogeneidad del cuadro clínico. Además, diversos estudios mostraron que ciertos grupos de síntomas (fobia a la contaminación, temor al descontrol de los impulsos, rituales de control del espacio y del tiempo, ideación obsesiva) tienen independencia suficiente como para explicar la gran variabilidad clínica y evolutiva (Sanavio, 1988) o terapéutica (Chappa y col. 1991; Chappa, 1992).

En este orden, síntomas que eran considerados como secundarios a la necesidad de repetición y a las dudas, tal el caso de la lentitud, pasan a ser incluidos dentro de los síntomas primarios del TOC, a partir de las ahora clásicas descripciones de Rachman (1980). Padmal de Silva (1986) resalta, por su parte, la importancia de las imágenes en los síntomas TOC tanto en su psicopatología como en su modificación.

Desde el punto de vista biológico y farmacológico los avances han sido sostenidos. Al año siguiente de la publicación de Córdoba y López lbor (1966), Yaryura-Tobías, (1977) postula por primera vez la hipótesis serotoninérgica del TOC, confirmada por hallazgos bioquímicos en el líquido cefalorraquídeo humano (Thóren, 1980) y por la acción de agentes bloqueadores de los receptores serotoninérgicos como la m-CPP (Hollander et al., 1992) y la metergolina (Murphy, 1989; Zohar, 1987). Su empleo exitoso resulta ampliamente confirmado hasta el presente (Fineberg, 1999; Goddard; Stein, Ipser, Baldwin y Bandelow 2007: Shekhar, Whiteman y McDougle, 2008).

La naturaleza del pensamiento obsesivo y su pertenencia al grupo de los trastornos de ansiedad es otro tema en actual revisión. Si bien no es nuevo, ya que desde la descripción de Falret (hacia 1854) se inician las disputas entre los partidarios de una teoría emocional, que ponen el acento en la angustia, resultando la idea obsesiva un fenómeno secundario a la misma, por un lado, frente a quienes sostienen la naturaleza primaria de la perturbación obsesiva, que genera simultánea o consecuentemente alteraciones emocionales, por otro. La separación del TOC de los demás trastornos de ansiedad, que sostuvimos hace años (Chappa, 1966), es explícitamente admitida en el consenso de Capetown (2007) – resultante de la International Anxiety Disorders Conference que tuvo lugar en Cape Town en Febrero de 2006- preanunciando la próxima exclusión del TOC de la categoría de trastornos de ansiedad en el DSM-V.

A favor de describir para el TOC una categoría nueva, por fuera de las de los trastorno de ansiedad, se mencionan el carácter estable de sus síntomas, su evolución crónica y fluctuante y la falta de respuesta a los ansiolíticos tradicionales. La administración de placebos, por su parte, no modifica la sintomatología como lo hace con el resto de los cuadro por ansiedad (Montgomery, 1992). No podríamos ser justos en esta revisión de la evolución de las ideas sobre el TOC si no hiciéramos referencia a Pierre Janet: sus observaciones clínicas y sus sugerencias terapéuticas no son solo un detalle histórico sino que revisten asombrosa actualidad. En su publicación Les obsessions et la psychastenie, de 1903 rara vez es citado (las excepciones son Yaryura-Tobías y Neziroglu, 1983, 1997, y Pitman, 1987), Janet diferenció tres estadios en aquello que denominamos hoy TOC: estado psicasténico, agitación forzada y obsesiones y compulsiones propiamente dichas.

El primer estado –psicasténico- está caracterizado por sentimientos de vacío e insatisfacción psicológica y fisiológica, que conduce a sentirse incompletos e imperfectos. Janet lo considera el "factor básico" del cual emergen los otros síntomas y en su conceptualización, decididamente dimensional, Janet ubica a la ansiedad, con su máxima expresión en el estadio segundo, como un fenómeno secundario.

En apoyo de esta postura encontramos que la respuesta terapéutica favorable que se tiene con inhibidores de la recaptura de serotonina. Esta acción es independiente del nivel de ansiedad o depresión (medidas con escalas de autorrespuesta), independencia que da apoyo adicional a la naturaleza primaria de la obsesión (Chappa y col. 1991; Chappa 1991).

En el mismo estudio, se observa que los beneficios no fueron uniformes para todos los grupos de síntomas: las ideas obsesivas y el temor a la pérdida del control de los impulsos responden mejor al ISRS (fluoxetina en este caso) que los rituales de chequeo o lavado compulsivos (Chappa, 1993), reafirmando el carácter heterogéneo del desorden para con la respuesta terapéutica (Chappa, 1996; Taylor, Abramovich, y col. 2006).

Los primeros estudios realizados en poblaciones no clínicas tienden a apoyar, también, la independencia la obsesividad de la ansiedad, tanto como de la depresión, hallazgos que fueron confirmados repetidamente (Niel y Beck, 1988, Salkovskis y Harrison, 1984).

Rachman y de Silva (1978) llevan a cabo la primera investigación empírica sobre ideas, imágenes e impulsos obsesivos en poblaciones no clínicas. Sorpresivamente un 84% de los sujetos entrevistados afirmaban tener ideas intrusivas, indeseables, repetitivas, las que por la dificultad para ser controladas no se diferenciaban substancialmente de las ideas patológicas.

Clark (1992) señaló la semejanza existente entre estas ideas intrusivas y las ideas o pensamientos automáticos (IA) descriptos por Beck en pacientes depresivos. Ambas son repetitivas, persistentes y ligadas a cambios emocionales. La diferencia para este autor residiría en el contenido: las IA son autodevaluativas, plausibles y absolutas, en tanto que las ideas obsesivas contienen referencias a peligros y son potenciales.

Para Salkovskis (1985) las ideas intrusivas, de presentación normal, adquieren carácter clínico cuando resultan asociadas con ideas automáticas de culpabilidad. Si bien no es fácilmente comprensible en que consiste el carácter "automático " en esta proposición, el autor afirma que, como consecuencia del sentimiento de culpa asociado, el paciente se siente urgido a realizar actividades destinadas a controlar la intrusión para reducir la angustia consecuente. Al hacerlo lo que paradójicamente consigue es incrementar su frecuencia e intensidad. Esta reacción circular es vivenciada como una pérdida progresiva de la capacidad de control. De esta particular interrelación entre ideas intrusivas e ideas automáticas de culpa nace el modelo cognitivo del trastorno obsesivo. Este modelo tiene en el significado otorgado a los pensamientos el núcleo de los mecanismos psicodinámicos responsables del trastorno. Unido a las propuestas comportamentales conforman el tratamiento cognitivo-comportamental del TOC el cual conjuntamente con los inhibidores específicos de la recaptura de sorotonina conforman "las dos principales estrategias terapéuticas del TOC" como concluye el Consenso de Capetown (Zohar y col. 2007).

La revisión hecha hasta aquí nos lleva a algunas conclusiones, que conformarán la base de la propuesta terapéutica integrativa contenida en este Manual Práctico, a saber:

1) Las ideas obsesivas son de naturaleza primaria,
2) El TOC es heterogéneo en su sintomatología;
3) Los distintos grupos de síntomas no responden uniformemente a un mismo tratamiento
4) Existiría una "dimensión obsesiva" que contiene al TOC y otras entidades del "sprectrum TOC" en un extremo, pasando por distintos grados de penetración (comorbilidad) en otros trastornos y culminando como tendencia obsesiva en sujetos normales, en el otro.
5) El tratamiento es más efectivo si se combina terapias cognitiva-comportamental con psicofármacos con acción inhibitoria de la recaptura de serotonina.

Este Manual Practico contiene tres secciones y un anexo.

En la primera sección –Parte I Clínica- se presenta una actualización de los conceptos prevalentes sobre las ideas obsesiva, su presentación en personas sin TOC, la complejidad sintomática del cuadro y los subgrupos propuestos. Epidemiología, comorbilidad, curso, evolución y pronóstico completan esta sección. Un capítulo específico está dedicado al Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad.

La Parte II revé sucintamente las historia de las teorías biológicas y psicológicas del trastorno, sus bases evolucionarias y propone, en función de los conocimientos actuales las estrategias terapéuticas dentro de un Modelo Cognitivo-Comportamental e Integrativo.

La Parte III -Tratamiento- se inicia con una serie de consideraciones sobre la toma de contacto con el paciente y la importancia de las sesiones iniciales sobre la programación del tratamiento. Se pasa luego la valoración de los datos obtenidos en la evaluación y la consideración de variables psicosociales y de comorbilidad que pueden afectar el tratamiento. Se detallan las estrategias de intervención (psicoeducacionales, cognitivas y comportamentales) con una guía de procedimientos paso a paso. Se pasa luego a las estrategias para abordar las creencias disfuncionales cognitivas centrales con especial referencia a las ideas sobrevaloradas.

Una Parte IV detalla procedimientos y objetivos dentro del abordaje del TOC sin compulsiones, los recursos que aporta la Logoterapia, y el tratamiento en niños. Se describen además procedimientos grupales cognitivos e integrativos.

Reconocido el TOC como un trastorno en muchos casos particularmente resistente un Colofón hace especial hincapié en procedimientos para destrabar el progreso del tratamiento en esas circunstancias y cuáles son las expectativas de modificación y recuperación del TOC según los conocimientos actuales.

Cierra el libro dos anexos

El anexo I contiene Inventarios para la evaluación de trastorno, la detección de obsesividad en otros trastornos y estimar la gravedad del cuadro y la evolución del tratamiento.

En el Anexo II hemos recopilado casos clínicos que ilustran más detenidamente los procedimientos que se proponen en este Manual surgido de más de veinte años de experiencia en el CETEM.

Hago mía las palabras de Paul Gilbert en cuanto a la tarea de integrar las ideas al producir un libro y agradecer la revolución personal que me produjo el contacto con sus ideas psicoevolucionarias. Agradecer también a mis pacientes sufrientes de TOC que me enseñaron tanto sobre este padecimiento y, particularmente a ser paciente con el tratamiento; a mis colegas del grupo CETEM con quienes compartimos nuestros puntos de vista; a José Pablo Ducis Roth que hizo comprensible pasajes indescifrables, y por último a la secretaria de nuestra Institución que supo lidiar con mis manuscritos.